quinta-feira, 12 de julho de 2012

AS CARREIRAS MÉDICAS PARA TÓTÓS


A que propósito um comentário sobre este título? Apercebi-me pelos comentários de alguns Deputados na Assembleia da República e por comentários de alguns amigos do ciberespaço, de que o tema central da Greve e de desentendimento com o Ministério da Saúde, continua a não ser compreendido.
Decidi então escrever este breve comentário seguindo a máxima: explica-me com se eu fosse muito burro. Aqui vai.

As Carreiras Médicas foram regulamentadas por Decretos Lei publicados em 2009, dando continuidade, sequência e atualização a documentos análogos prévios. Como tal, não é um texto corporativo, mas sim um documento produzido pelo Governo da Nação, que teve um amplo apoio das estruturas representantes da classe médica. Parece pois estranho que sejam os principais visados a pugnar pela sua aplicação e não o Estado a exigir o seu cumprimento.

Os cuidados prestados no âmbito das estruturas do Sistema Nacional de Saúde resultam do funcionamento de estruturas organizacionais altamente complexas, fortemente hierarquizadas com base em competências dos diferentes profissionais nela integrados. Neste âmbito podem comparar-se a outras estruturas prestadoras de serviço públicos onde a hierarquia baseada nas competências e na dependência hierárquica dos intervenientes não são, nem podem ser postas em causa.

Alguns exemplos para simplificar são descritos em seguida.

Imaginemos um Tribunal onde os Juízes recentemente admitidos são contratados por empresas de outsourcing, para fazer julgamentos e só vão ao tribunal para as sessões; deixam todo o restante trabalho inerente aos processos para os profissionais que trabalham regularmente no Tribunal e que dependem da hierarquia existente. Mais ainda, vamos continuar a imaginar que um jovem Juiz, com dois ou três anos de experiência na primeira instância é nomeado para um dirigir um Tribunal Supremo. Parece-vos que podemos acreditar que a qualidade desta justiça é confiável?

Imaginemos uma estrutura militar onde os soldados são contratados por uma empresa de outsourcing (tal como os mercenários), sem qualquer relação contractual com a estrutura existente, logo sem vínculo hierárquico com as estruturas de comando. Continuemos a supor que deste conjunto de militares contratados, até vamos "promover” um a comandante de companhia, à margem dos regulamentos existentes. Quem me diz que este “Comandante” está à altura de desempenhar funções numa organização em que ele nunca esteve integrado?

Imaginemos o corpo de Polícia que admite efetivos, para policiamento urbano, através duma contratação por outsourcing. A situação é idêntica à dos militares, dos juízes, dos MÉDICOS, dos bombeiros e de muitos outros exemplos que possamos aqui elencar, com base nos mesmo pressupostos.

A contratação por outsourcing não é um processo mais económico de por em funcionamento estruturas organizadas, garantes do bom funcionamento da sociedade. Pode ser o “esquema” mais barato de gerir recursos humanos descartáveis, o que não é o caso da organização que referi acima a título de exemplo. A produtividade não pode continuar a ser associada à insegurança e simplificação do posto de trabalho (transferindo o trabalho de base para os efetivos), mas sim a uma cultura de responsabilização e de exigência, que todos ganharíamos se começasse a ser exemplificada pela responsabilização dos profissionais de nomeação política. Estes, tal como os contratados por outsourcing, nunca são responsabilizáveis, porque estão de passagem, apenas a prestar um serviço.

É por estas razões que exigir o cumprimento do Decreto da Carreiras Médicas é fulcral para o funcionamento das estruturas de saúde, com garantia de qualidade, de responsabilidade e de produtividade. Será isto uma esquisitice corporativa? 

quarta-feira, 11 de julho de 2012

GREVE DOS MÉDICOS

Este é um assunto de actualidade, não porque a GREVE está prevista para amanhã, mas porque a esta convocatória estão subjacentes assuntos que condicionam o futuro da profissão em Portugal.

E amanhã vou fazer greve com a convicção com que escrevi neste Blogue nos últimos 3 anos e com que denunciei os atentados que começaram a ser feitos à Medicina (não aos médicos) desde que começou a euforia gastadora das EPEs.

Os atentados às carreiras não são de hoje, nem de ontem. Começaram com as nomeações de incompetentes para desempenhar funções de responsabilidade na Carreira Médica, ao atropelo de tudo e de todos. Fizeram de soldados rasos generais, sem que eles tivessem credenciais suficientes para liderar um exército. Colocaram ex-internos a orientar a formação e qualificação dos jovens internos (infelizes, não sabiam para eles, quanto mais para orientar ensino). Inverteram as hierarquias baseadas no conhecimento. Desvalorizaram a meritocracia em favor da debitocracia (nomeação baseada nas dívidas de favores em pagamento ou a cobrar).

Este governo nada mais fez do que dar continuidade ao processo que estava na calha. Acredito claramente que é preciso controlar custos, exigir produtividade, regular a utilização dos recursos instalados, evitar despesas sem contrapartidas em termos de saúde das populações, reformar as instituições. Nisto estou com o Governo. Mas tudo isto só se faz com COMPETÊNCIA. Aquela competência baseada nas provas dadas e que é a base das Carreiras Médicas.

Foi a estrutura criada no Serviço Nacional de Saúde em torno de um regime baseado no conhecimento e na competência que elevou o nosso SNS ao seu actual nível de competência. É preciso renovar os processos, mantendo a organização; tal desiderato pode continuar a desenvolver-se em torno de quadros competentes, desejados pelos hospitais privados. Tal não possível com mão de obra eventual, que não faz parte da instituição, que não veste a camisola, que é apenas mercenária.

O futuro decide-se no presente e eu quero acreditar que hoje participo nos alicerces de uma medicina melhor.


O RELATÓRIO CLÍNICO DA ALTA


Artigo publicado originalmente na Revista Médicos do Centro em Julho de 2012.

O relatório clínico é um elemento fundamental do processo clínico, e que por isso exige muita atenção dos médicos que o elaboram e dos médicos que são responsáveis pela sua supervisão.
Este relatório tem uma importância decisiva no procedimento de codificação, com repercussões evidentes na avaliação da produção hospitalar conducente ao seu financiamento.  Para além desta vertente administrativa importa reforçar o aspecto fulcral da informação clínica na continuidade dos procedimentos terapêuticos, para lá daquele a que o relatório se reporta.
Dada a minha atividade médica hospitalar, refiro-me aqui ao relatório da alta de um episódio de internamento hospitalar, cujas implicações são amplas em termos de continuidade de cuidados quer a nível dos Cuidados de Saúde Primários, quer a nível de outras unidades hospitalares a juzante ou mesmo das estruturas sociais que lidam com pessoas que de algum modo necessitaram de cuidados hospitalares.
É assim patente que o relatório clínico merece que eu lhe dedique algumas linhas, à luz da experiência de leitura de relatórios de alta, provenientes das mais variadas especialidade médicas. Com estes comentários quero contribuir para uma melhoria da qualidade da informação produzida e naturalmente dos actos médicos que lhe são subsequentes.
Graças ao registo e tratamento informático dos dados pessoais, hoje pouco temos a acrescentar à correcta identificação do utente que vai constar do relatório. Pelas mesmas razões, também as datas a que os relatórios se reportam ficam com margem reduzida para erro. Há no entanto melhorias que podem ser introduzidas no sistema de registo, de modo a ser melhor perceptível o movimento que o utente teve dentro da instituição, quando a hospitalização decorreu em dois ou três serviços da mesma instituição. No entanto, o médico pode sempre colmatar esta falha eventual dos registos informatizados automáticos, quando faz a sua descrição da evolução doente.
O motivo da hospitalização deve sempre ser referido de modo objectivo, explícito e claro, fazendo referência ao modo de admissão (via urgência, hospitalização programada).
A partir daqui vemos de tudo. Descrições mais ou menos elaboradas de sinais e sintomas, acrescidas de resultados mais ou menos copiados de relatórios de exames complementares de diagnóstico, de tal modo que a sua leitura torna-se por vezes enfadonha e pouco esclarecedora. Falta muitas vezes uma descrição simples e objectiva que permita compreender o raciocínio clínico, as dúvidas que foram suscitadas e uma capacidade crítica de seleccionar a informação disponível nos exames complementares de diagnóstico que é relevante para o diagnóstico e para a terapêutica. O uso e abuso do “copy” e “paste” estão na origem de descrições excessivas, desnecessárias e desprovidas de qualquer interesse informativo para o diagnóstico e para o tratamento. Como exemplos extremos podemos comparar um relatório de alta telegráfico de cirurgiões ortopedistas, com um relatório extenso de várias especialidades médicas (Medicina Interna, Neurologia, Gastro…); o primeiro ocupa menos de uma pagina A4, é informativo, mas muitas vezes escasso; o segundo ocupa 2 ou 3 páginas A4 (ou mais) e consegue ser por vezes menos informativo.
O uso de iniciais e nomes de testes de baterias de avaliação, específicos do jargão de alguma especialidades, contribui também para a produção de um documento pouco informativo.
Qual é a importância disto? Para além da importância que a informação pode ter para a gestão e tratamento dos doentes em causa, o conteúdo e forma de apresentação do relatório médico espelham por vezes a confusão que envolveu o raciocínio clínico da hospitalização referida. Torna-se difícil separar o trigo do joio, encontrar os aspectos relevantes da referida hospitalização bem como os achados significativos dos muitos exames complementares de diagnóstico realizados.
Para completar esta confusão, é raro encontrar uma conclusão. E este aspecto é perigoso, ao mesmo tempo indicia uma má qualidade médica. A ausência de conclusão de um relatório de alta traduz (na melhor das hipóteses) uma ausência de espírito crítico por parte de quem elaborou o relatório, mas também uma ausência de avaliação crítica por parte dos responsáveis pelos serviços e pelos relatórios que de lá saem.
Quero deste modo ajudar a contribuir para a abertura duma reflexão sobre a forma e o conteúdo dos relatórios de alta em particular e para os relatórios clínicos em geral, pois eles são a melhor expressão da qualidade da Medicina praticada.

sábado, 21 de abril de 2012

MAIS UM QUE QUERIA "ENTALAR" O FM

Não deixa de ser curioso conhecer as motivações de alguém que desempenhou as funções de Direcção de um Serviço hospitalar.
Escrito pelo próprio punho:
Transcrição : Acho que consegui "entalar" o FM.

Legendas:
Assina  -  Renato Nunes 
FM = Fernando Martins

Não deixa de ser interessante constatar como algumas pessoas vivem em função dos outros e a sua vida própria depende da capacidade de "lixar" alguém. Felicidades e continua a treinar RN.

Gosto de saber que continuo a ser a razão de vida para alguns.

sexta-feira, 16 de março de 2012

CORTAR NAS GORDURAS / GANHAR MÚSCULO?

Vamos “cortar nas gorduras” é o excerto de uma frase que ficou famosa nos últimos tempos. É também mais um dos exemplos de como toda a gente utiliza as referências à medicina, à doença e à saúde para explicar factos da vida social, política ou económica, como se assim eles se tornassem mais claros.
Nenhum mal viria ao mundo se a par da ignorância que as pessoas demonstram nesses momentos sobre a saúde, não fosse comparável à ignorância que depois constatamos que existe em relação aos problemas reais, que foram comparados com situações de saúde e de doença.
Se tudo se resolvesse como os problemas de saúde, tal facto faria dos médicos os melhores políticos, os melhores economistas  ….

Como médico não posso deixar de fluir o meu raciocínio clínico dando continuidade à metáfora do Sr. Primeiro-ministro e enviar algumas prescrições médicas que poderão ter algum rebate na vida comunitária.
Assumimos pois que, cortar nas gorduras era o primeiro passo para tratar a obesidade consumista e endividada do nosso país. Claro está que o procedimento mais rápido e eficaz para retirar alguns quilos de gordura é cirúrgico. Isto quer dizer que é um procedimento agressivo, doloroso (se não houvesse anestesia), mas com resultados imediatos indiscutíveis. Até aqui há uma certa sintonia entre o doente, as suas necessidades e a prescrição médica e esta foi a parte fácil do processo.
A parte difícil vem a seguir: depois de emagrecer é preciso manter, e é aqui que os problemas começam.
Para conservar o status adquirido não basta fazer uma cirurgia de emagrecimento é preciso mudar os hábitos de vida, e é preciso mudar os hábitos alimentares. É preciso repensar a vida em função duma nova situação adquirida e daquilo que são os projectos de vida futura. Os políticos chamam a isto reformar a sociedade.
Ao novo magro não basta seguir a dieta dos chás da vizinha, comer só abacaxi como lhe disse a caixa do super-mercado, fazer oito refeições por dia como comentava outro novo magro na sala de espera do hospital, ou tomar aqueles comprimidos que referiu aquele vizinho que partilha o autocarro. Como vemos há sempre uma quantidade de gente a mandar palpites, baseada na ignorância da sua fé e da sua experiência pessoal (restrita). Mais grave do que mandar palpites é constatar que há quem os siga como se um receita médica fosse. Nós médicos sabemos que a alimentação humana é muito complexa pois baseia-se na avaliação das necessidades energéticas e tróficas, que são variáveis de pessoa para pessoa tendo por base a fisiologia de cada um, mas necessitando de ajustamentos à vida de cada um. Aqui já constatamos que, para rentabilizar o investimento da cirurgia, é necessário ser aconselhado por que sabe e evitar seguir os conselhos dos abençoados ignorantes de boas intenções.
Mas não chega mudar os hábitos alimentares, porque ninguém os muda de modo radical e duradouro. É preciso encontrar outra aplicação para as energias que inevitavelmente vão ser ingeridas em excesso. Para isto é necessário substituir as gorduras por massa muscular, aquela massa muscular que irá ajudar a vencer os novos desafios duma vida mais saudável, evitando a acumulação de gorduras que lentamente se virá a instalar, se não houver esta mudança consolidada de estilo de vida. Também neste aspecto as pessoas vão ter à sua disposição uma grande quantidade de pareceres tão inúteis quando ignorantes: desde ir andar a pé todos os dias como faz o colega de trabalho, ir à piscina como faz o empregado do café da esquina, ou mesmo ir para um ginásio, como faz o amigo do filho que até tem um “cabedal” de fazer inveja. Os profissionais de saúde e da actividade física sabem bem que isto não é tão linear e que o preço destes conselhos de algibeira se paga mais tarde e com juros elevados, sem hipótese de recuperar o dinheiro nem o tempo perdido.
Apercebemo-nos então de que, na tentativa de ajudar o nosso ex-gordo, muita gente ignorante e bem-intencionada tenta participar na mudança de estilo de vida, de alimentação, de actividade física, de modo a permitir consolidar os benefícios obtidos com a intervenção realizada.

Ora bem, quando a medicina era praticada para resolver estes problemas às pessoas, a cirurgia de emagrecimento acontecia depois de termos adquirido a convicção de que os candidatos tinham consciência do percurso que havia a fazer e de que estavam de facto envolvidos num processo de mudança. Hoje praticamos medicina para produzir estatística, para resolver listas de espera e satisfazer os críticos dos jornais e das televisões. Por isso muita gente que se submeteu à cirurgia da obesidade, volta a ser obesa.
É neste momento que eu desafio os políticos a darem continuidade ao seu raciocínio, baseados nesta leve reflexão sobre as gorduras e sobre o cortar respectivo. Partindo do meu raciocínio clínico vou tentar extrapolar para o momento político, e aqui espero que me perdoem a ignorância política, como eu lhes perdoo a ignorância médica.
Estamos então no período de convalescença desta cirurgia de emagrecimento, que acabou por ser mais complicada do que parecia. O nosso obeso tinha co-morbilidades escondidas e foi uma anestesia difícil e complicada. Não foi possível resolver a questão recorrendo apenas à lipoaspiração pelo que se mostrou necessário reduzir também as calorias ingeridas recorrendo a uma banda gástrica. Isto é, ao mesmo tempo que o governo procurava onde poupar dinheiro apercebeu-se de que aquela poupança era suficiente para resolver o problema da “gordura” nacional. As dívidas escondidas e as surpresas tornaram necessárias intervenções de fundo que alteram o metabolismo de cada um. Cortaram nos salários, aumentaram os impostos e destas novas cirurgias ficaram cicatrizes que vão levar tempo a deixar de doer ou de incomodar.
Mas agora que a cirurgia está feita, que o doente começa a sair da cama e a recuperar consciência das dificuldades que já passaram, urge pensar no futuro, numa vida melhor, e numa esperança de vida acrescida. É então tempo de pensarmos no regime alimentar e na recuperação do músculo anteriormente referidas.

Quer dizer que é tempo de pensarmos seriamente na reforma das instituições, que convém fazer de modo avisado, com convicção, baseadas no conhecimento e não nas opiniões daqueles ignorantes de boa vontade que costumam dar conselhos de saúde sobre tudo: os omnisapientes da vida e sobretudo da política.
Se não mudarmos o estilo de vida do ex-gordo, ele volta a ser gordo. Se não reformarmos (de facto) o funcionamento das instituições públicas agora, elas voltarão a ser ineficazes e consumidoras indevidas de recursos públicos num futuro próximo.
Não basta fundir os hospitais, fechar um tribunal e centralizar os recursos noutro, fechar uma escola ou fazer desaparecer algumas áreas escolares (desnecessárias!).
É preciso reorganizar o que fica, de modo a permitir que este novo corpo seja suficientemente musculado para encaixar as dificuldades da sua nova anatomia. É preciso fazer funcionar as instituições com base em pressupostos de necessidades reais da população (quais são as necessidades calóricas para o novo regime de vida), com critérios de produtividade real (não baseada em números fabricados pelos próprios). Para esta nova fase é pois importante continuar a contar com profissionais qualificados para aconselharam o nosso ex-obeso, quer dizer que é preciso atribuir a gestão destas novas instituições a quem sabe da matéria, evitando os curiosos ignorantes bem-intencionados.

E é aqui que começamos a perder o nosso doente. Damos ouvidos a qualquer um, seguimos uma receita tradicional portuguesa dos “boys for the jobs” e aparece a dar conselhos de dietética alguém que não sabe comer, a dar conselhos de exercício físico alguém que nunca o praticou nem aprendeu a fazer praticar, a fazer suporte psicológico alguém que nunca aprendeu a arte, mas tem muito jeito ( e até mandam uns palpites que parecem atinados), e deles (dos ignorantes) é o reino dos céus.
É em consequência desta incapacidade nacional de fazer reformas, e de rentabilizar as cirurgias de emagrecimento realizadas, que nós vamos regularmente pedir dinheiro às entidades internacionais, fragilizando a nossa sociedade e o metabolismo do nosso ex-gordo que parece um acordeon e nunca mais encontra uma vida estável e saudável.

domingo, 29 de janeiro de 2012

VIRAR DE PÁGINA NO CMRRC, RUMO A UM FUTURO MELHOR?

O Centro de Medicina Física e Reabilitação da Região Centro tem um novo Conselho de Administração, desta vez liderado por um Médico Fisiatra, solução que defendo desde que foi assinado o Plano de Reconversão do Hospital Rovisco Pais, que eu subscrevi em 18 de Abril de 1995.
A ausência de um profissional da área das sucessivas direções daquele Centro, foi o maior motivo de dissidência com todo o percurso que aquele Centro fez. Desde a Comissão Instaladora aos Conselhos de Administração que se lhes seguiram, as lideranças deste processo foram sistematicamente entregues a peões políticos que nada conheciam da Medicina de Reabilitação. Mesmo o último Conselho de Administração, apesar de mais jovens e eventualmente com maior abertura de espírito, foi incapaz de nomear como Diretor Clínico um Médico Fisiatra, acantonando os conhecedores da Medicina de Reabilitação à mera figura de adjunto. É evidente que esta situação era conveniente para todos os intervenientes: o Presidente do CA acumulava a remuneração de Diretor Clínico (duma área profissional que ignorava por completo), e o Adjunto podia continuar a correr o país acumulando atividades clinicas privadas incompatíveis com a Direção Clínica e mesmo com o estatuto de Adjunto (conforme parecer jurídico da própria ARS Centro). A situação de promiscuidade servia a todos, menos ao desenvolvimento do Centro,  pelo que se manteve até à nomeação do atual CA.
Penso que agora foi virada uma página importante no futuro daquela instituição e da MFR na Região Centro.
O atual Presidente do CA, Dr. Luís André Rodrigues,  foi meu companheiro no percurso traçado em conjunto, para fazer vingar a ideia da necessidade de uma unidade daquela natureza na região Centro. Tem pois responsabilidades acrescidas que eu acredito que é capaz de respeitar.
Resta a questão organizacional e o apoio que pode conseguir angariar para encontrar um estatuto jurídico que permita àquele Centro desenvolver-se sem o espartilho que atualmente o estrangula, que resulta do facto de ainda ser um Hospital SPA. O anterior CA perdeu tempo e gastou dinheiro dos contribuintes a gerir conflitos que já existiam e a criar novos conflitos. Seguiu a linha de desenvolvimento traçada pelo Dr. Santana Maia e continuou a ignorar o programa funcional aprovado. Só lhes restava uma hipótese de duas: ou sair pelo seu pé ou não ser reconduzido pela notável incapacidade de fazer melhor. Mais uma vez não decidiram, esperaram ser apeados pela inequívoca vontade de terminar aquele tipo de gestão (?). Saíram por onde entraram, pela porta pequena e cabisbaixos acumulando os insucessos de 4 anos de mandato infeliz.

Que espero eu deste CA? Muito melhor.
Em primeiro lugar que cumpra as leis da nação eu não dê cobertura às situações promíscuas e de utilização dos bens públicos, para satisfação de regalias pessoais.
Em segundo lugar que não queira transformar aquela unidade numa feira de vaidades, em detrimento da prestação de serviços que deem reposta às necessidades da população.
Em terceiro lugar, muita sorte.
É fácil fazer melhor do que aqueles que vos precederam, mas eu espero de facto MUITO MELHOR, para bem do Centro e dos utentes necessitados.

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