O RELATÓRIO CLÍNICO DA ALTA

Artigo publicado originalmente na Revista Médicos do Centro em Julho de 2012.

O relatório clínico é um elemento fundamental do processo clínico, e que por isso exige muita atenção dos médicos que o elaboram e dos médicos que são responsáveis pela sua supervisão.

Este relatório tem uma importância decisiva no procedimento de codificação, com repercussões evidentes na avaliação da produção hospitalar conducente ao seu financiamento.  Para além desta vertente administrativa importa reforçar o aspecto fulcral da informação clínica na continuidade dos procedimentos terapêuticos, para lá daquele a que o relatório se reporta.

Dada a minha atividade médica hospitalar, refiro-me aqui ao relatório da alta de um episódio de internamento hospitalar, cujas implicações são amplas em termos de continuidade de cuidados quer a nível dos Cuidados de Saúde Primários, quer a nível de outras unidades hospitalares a juzante ou mesmo das estruturas sociais que lidam com pessoas que de algum modo necessitaram de cuidados hospitalares.

É assim patente que o relatório clínico merece que eu lhe dedique algumas linhas, à luz da experiência de leitura de relatórios de alta, provenientes das mais variadas especialidade médicas. Com estes comentários quero contribuir para uma melhoria da qualidade da informação produzida e naturalmente dos actos médicos que lhe são subsequentes.

Graças ao registo e tratamento informático dos dados pessoais, hoje pouco temos a acrescentar à correcta identificação do utente que vai constar do relatório. Pelas mesmas razões, também as datas a que os relatórios se reportam ficam com margem reduzida para erro. Há no entanto melhorias que podem ser introduzidas no sistema de registo, de modo a ser melhor perceptível o movimento que o utente teve dentro da instituição, quando a hospitalização decorreu em dois ou três serviços da mesma instituição. No entanto, o médico pode sempre colmatar esta falha eventual dos registos informatizados automáticos, quando faz a sua descrição da evolução doente.

O motivo da hospitalização deve sempre ser referido de modo objectivo, explícito e claro, fazendo referência ao modo de admissão (via urgência, hospitalização programada).

A partir daqui vemos de tudo. Descrições mais ou menos elaboradas de sinais e sintomas, acrescidas de resultados mais ou menos copiados de relatórios de exames complementares de diagnóstico, de tal modo que a sua leitura torna-se por vezes enfadonha e pouco esclarecedora. Falta muitas vezes uma descrição simples e objectiva que permita compreender o raciocínio clínico, as dúvidas que foram suscitadas e uma capacidade crítica de seleccionar a informação disponível nos exames complementares de diagnóstico que é relevante para o diagnóstico e para a terapêutica. O uso e abuso do “copy” e “paste” estão na origem de descrições excessivas, desnecessárias e desprovidas de qualquer interesse informativo para o diagnóstico e para o tratamento. Como exemplos extremos podemos comparar um relatório de alta telegráfico de cirurgiões ortopedistas, com um relatório extenso de várias especialidades médicas (Medicina Interna, Neurologia, Gastro…); o primeiro ocupa menos de uma pagina A4, é informativo, mas muitas vezes escasso; o segundo ocupa 2 ou 3 páginas A4 (ou mais) e consegue ser por vezes menos informativo.

O uso de iniciais e nomes de testes de baterias de avaliação, específicos do jargão de alguma especialidades, contribui também para a produção de um documento pouco informativo.

Qual é a importância disto? Para além da importância que a informação pode ter para a gestão e tratamento dos doentes em causa, o conteúdo e forma de apresentação do relatório médico espelham por vezes a confusão que envolveu o raciocínio clínico da hospitalização referida. Torna-se difícil separar o trigo do joio, encontrar os aspectos relevantes da referida hospitalização bem como os achados significativos dos muitos exames complementares de diagnóstico realizados.

Para completar esta confusão, é raro encontrar uma conclusão. E este aspecto é perigoso, ao mesmo tempo indicia uma má qualidade médica. A ausência de conclusão de um relatório de alta traduz (na melhor das hipóteses) uma ausência de espírito crítico por parte de quem elaborou o relatório, mas também uma ausência de avaliação crítica por parte dos responsáveis pelos serviços e pelos relatórios que de lá saem.

Quero deste modo ajudar a contribuir para a abertura duma reflexão sobre a forma e o conteúdo dos relatórios de alta em particular e para os relatórios clínicos em geral, pois eles são a melhor expressão da qualidade da Medicina praticada.